En 23-årig man dog efter att ha ringt SOS Alarm som vägrade skicka en ambulans. Mannen bad flera gånger efter en ambulans på grund av andningsbesvär, men sjuksköterskan som tog emot samtalet valde att inte skicka någon ambulans.
Händelsen i sig är hemsk och SOS Alarm erkänner att man begått ett allvarligt fel. ”Händelsen är en tragedi och vi är djupt bedrövade”, skriver man i ett pressmeddelande.
Men något säger mig att det kommer att hända igen.
SOS Alarm har i alla kommentarer till händelsen valt att lägga skulden på en enda person. Fredrik Bergengård, presstalesman på SOS Alarm säger till DN: ”Felet är ju starkt kopplat till en person. Vi har valt att avsluta anställningen”. Sjuksköterskan som tog emot samtalet har enligt SOS Alarms interna utredning inte följt de rutier och regelverk som finns. Det stämmer nog att hon han (jag ber om ursäkt för min generalisering enligt rådande könsmaktsordning – det är en man, inte en kvinna) inte följt regelverken. Och det pågår också en polisutredning (utöver Socialstyrelsens utredning), så man får anta att det finns omständigheter som vi inte känner till.
Men när allt skylls på en person så blir jag orolig. En slutsats man kan dra från det resonemanget är nämligen att det kommer att hända igen. Om en person gör fel, så kan fler göra fel. Felet kan bero på alltifrån orimliga arbetsvillkor, brister i det system man använder för beslutsstöd, oklara instruktioner till personalen, eller dålig kvalitetessäkring av rekrytering, utbildning eller rutiner. Jag menar inte att sjuksköterskan är utan ansvar – har han brutit mot riktlinjerna på ett sätt som lett till att en person avlidit, så har han begått ett mycket allvarligt fel. Utan tvekan. Men vill man komma åt problemet och undvika att det inträffar igen så är det bland det sämsta man kan göra att fokusera uteslutande på en person istället för att identifiera bristerna i systemet.
Att skylla på sköterskan innebär att man som organisation och ledning inte ser sin del i händelseförloppet. Sköterskan hade redan tidigare fått klagomål men hans chefer bedömde då att han skulle få internutbildning men fortsätta jobba. Varför är det inte den bedömningen som (och den chefen) som får skulden?
Dessutom har det en annan farlig effekt att lägga så mycket skuld på en person. Det kan göra att andra som begår fel – både allvarliga och mindre allvarliga – tvekar att berätta om felen på grund av rädsla för att utpekas som syndabockar. Eller till och med hot.
Att skuldbelägga enskilda personer är ett mycket dåligt sätt för att utveckla en verksamhet. Och leder på lite sikt till att man konkurreras ut.
Uppdatering 2011-09-06: SOS Alarm nekar fullständigt till ansvar.
22 svar
asså tiiiep ja vet inte <3<3<3 ja tror att hela skiten är sköterskans fel
http://barbieofplastic.blogg.se
http://barbieofplastic.blogg.se
http://barbieofplastic.blogg.se
Som sagt, av vad vi vet så har hon begått ett fel. Men problemet är att när man bara ser en person som gjort fel, så missar man att förbättra verksamheten och det innebär att samma fel kan begås igen.
Ja, det verkar ju otroligt skumt att så snabbt lägga det hela på en enda person. Jag har ju svårt att tro att denna kvinna av ren ovilja skulle neka en människa i andnöd en ambulans bara för att hon kände för det. Man får ju verkligen hoppas på att detta inte är kopplat till någon form av press över statistik. ”antal skickade ambulanser” vs ”antal ”onödigt” skickade ambulanser”
Jag tror inte det finns några uttalade mål/statistik av det slaget. Däremot är jag rätt övertygad om att det hela tiden finns med som en mer indirekt och outtalad drivkraft.
Intressant apropå detta: http://tokmoderaten.blogspot.com/2011/04/mitt-liv-som-112-operator-del-2.html
Väldigt intressant. Tyvärr även helt åt helvete. Precis sådant som gör mig så ledsen i själen. Som ung man blev denna grabb klassad i ett fack, panikångest kategorin. Statistik, statistik och åter denna statistik. Du som individ, mindre betydelsefull och tyvärr placerad i fel kategori av ett samhälle som bygger på fack, som alla ska in i.
Precis det jag tjatade om förut, man kan inte förutsätta att man vet vad personen man jobbar för har för intresse baserat på sin egna erfarenhet. Rent ut sagt livsfarligt!
Det är inte bara ambulans o bara en persion som gör fel det är hela organisationen.
Jag hadde hjärtsvikt o kunde inte andas de tyckte att jag skulle ta taxi…
De sände ambulans efter att jag var tvungen att mordhota personalen.
En mentalt störd knarkare försöker ta sig in i lägneheten jag ringer efter polis …
o jag har fortfarande inte sett till polisen efter mer än fem år.
Jag var tvungen att ta hand om problemet med kökskniven o en rörbit.
Givetvis kommer det inte att bli något straff för felen som begås av SOS
vill man ha rättvisa måste man själv se till at den skipas på en mörk bakgata.
M Gren. Hur tänker du nu? Givetvis är det hemskt när man i en utsatt situation känner sig maktlös och desperat och inte får respons från den instans som finns till för att hjälpa till.
Men att hota andra till livet hjälper inte din hjärtsvikt på något vis. Har själv varit där och behövt akut hjälp men jag tror att man måste se efter sig själv också. Går det inte snabbare att ta taxin in till akuten och till den läkare som faktiskt kan hjälpa dig än att lägga viktigt syre på att hota sos-alarm?
Jag säger inte att det är ok att man upplever rädsla och osäkerhet kring ett så pass viktig funktion som just SOS-alarm men man ska inte heller tveka på sig själv. Ingen annan än du själv vet hur dåligt du mår och att söka läkarvård när man behöver den är inte bara en rättighet utan även en skyldighet man som individ har, oavsett om du får en ambulans eller inte.
Att hota hjälpte … jag kunde inte heller andas de tykte att vi skulle ringa taxi..
jag hotade avskummet i telefon o vips då gick det bra at få ambulans.. inte före
Att hota personalen verkar vara ett krav för att få hjälp
Hadde jag tagit taxi hadde jag varit död nu ….
jag anmälde händelsen SOS svarade inte ens på breven (5st alla kan bara inte ha försvunni)….
I det andra fallet sa de att polisen skulle komma de har fortfarande inte kommit…..
Men det märks att du inte varit i någon riktig nödsituation eller så är du sociopat+politiker
Trots onödigt påhopp och ännu ett fall av felaktigt placerande i ”fack” så förstår jag att du är upprörd.
Det jag menar är att alla inte är fullt så förstående och nästa gång du hotar någon, därmed kränker en annan på samma hemska sätt som du själv blivit kränkt, kanske inte hjälpen infinner sig alls.
Förståelse, tålamod och framförallt respekt är något som du kräver men inte kan föregå med själv. Värt att tänka på. Jobba för att förbättra det du upplever som helt åt helvete och gör det på ett produktivt, kreativt konstruktivt och respektfullt sätt. Så att andra inte behöver uppleva det du själv fått. Inget kan få din upplevelse ogjord men man kan bespara andra från att behöva uppleva samma sak.
När jag tillkallade polis hotade jag inte … o det komm inte …
Vill man få något gjort här i sverige måste man antigen vara politiker eller kändis.
jag kan nämna några andra som man måste hota för att de skall göra sittjobb. men man måste annvända olika hot.
Migartionsverket med (de hotade fördröja handläggningen medvetet)JO
Posten med media (de vägrade leverera företagspaket) samt medvetet felaktiga uppgifter i databas.
läkare måste man tyvärr byta tills man får en seriös då e ofta skriver för mycket o fel mediciner.
Arbets förmedligen då de annvänder negativ avtals bildning. Gäller även sjukhus o vårdcentraler. (JO o abetsmarknadsstyrelsen)
Apoteket som vägrar lämmna ut medicin trots recept o flygbiljett (hjälpte att ringa läkemedelsverket)
Oftast behöver man inte genomföra hoten men man måste informera om dem så blir folk lite mera motiverade att utföra sitt jobb de faktisktfår betalt för att göra.
I fåga om SOS är det döds hot som man måste göra detta är exakt vad jag sa ”om inte den horan sänder en ambulas NU o jag överlever kommer jag att döda henne”
I en nödsituation är respekt tålamod förtåelse Irrelevant…. men har man inte varit där vet man inte.
Tråkigt att du har en inställningen. Tror dock inte att ditt sätt att reda ut situationen är särskilt hållbar eller vettig. Hade varit mer givande att få höra från en utsatt person med erfarenhet om vad som kan förbättras istället för att man som du bäddar ner sig i offerträsket.
Skit händer alla, frågan är inte vad som är mer eller mindre skit, frågan är HUR vi gör det bättre fortsättningsvis.
Ahh gömma problemen genom diskution …. som inte leder någonstans …klassiskt … ungefär som att tilsätta en utredning…. DVS fördröja tills media som har ADHD (kanske senil demens är bättre diagnos)harglömt bort det….
Problemet är jätte enkelt Ansvar o straff.
En politiker kan fullständigt strunta i allt utan besraffning o därför gör de det samma gäller företags ledningar o lite olika srkrån här i sverige.
Ta tex kommunal politiker som låser in senildementa. Skulle jag göra det blir jag bestraffad men politiker de får göra vad som helst utan bestraffning.
Riksdagen får skapa lagar som bryter mot sveriges grundlag o emot ingågna internationella avtal.
Poliser får planera misshandel på barn o till o med panera brottet på fim utan straff.(malmö)
Polisen får fabricera bevis utan straff (kravallerna i göteborg)
Dommare får vara hur jäviga som helst… osv osv…
Om man däremot straffade de skyldiga utan att mjäka undan allt så skulle folk bli lite mer motiverade att göra sitt jobb.
Nu fugerar detta så här högrelön = mindre ansvar liten lön = mycket ansvar
Uppenbarligen så är mina krav för stora
ATT FOLK SKALL GÖRA SITT JOBB DE HAR BETALT FÖR ATT GÖRA..
Emil hade varit i kontakt med 2 läkare på vårdcentral innan han totalt kollapsade. Han ringer då SOS.
Och kommer i kontakt med sjuksköterskan. Sjuksköterskan är inte säker på sin diagnos ”panikångest” och ber därför en läkare tala med Emil. Läkaren ringer upp Emil tre gånger och får ingen kontakt. Då beslutar SOS-alarm att utgå från sjuksköterskans diagnos (den diagnos sjuksköterskan själv ifrågasatte och var orsaken till att en läkare skulle ta över) och beslutar att inte göra nått alls. Det här hände i januari 2011. När avskedas sjuksköterskan är den automatiska frågan? I februari eller efter att det börjat bränna? Efter att familjen kontaktat SOS-alarm. Efter familjen fått ta del av samtalen? Efter det börjat skrivas i tidningarna?
Tydligt är att om en som ringt SOS-alarm inte svarar vid uppringning så är instruktionen att inte göra nånting.
Det är omöjligt att veta hur det ligger till när man som vi ser händelserna utifrån. SOS Alarm har ju sagt att sjuksköterskan kontaktat en utomstående läkare, vilket inte ligger i deras rutiner. Så den läkarens agerande är ju i så fall inte SOS Alarms ansvar. Däremot kan man ju undra varför han kontaktade en utomstående läkare, varför han inte direkt skickade en ambulans, varför han jobbade trots tidigare problem, och så vidare…
klockrent inlägg. Skrämmande vilken blamekultur som man gång på gång ser i vårt samhälle. Att chefer inte fattar att skit rinner nedåt…
[…] Våra leverantörer ← SOS Alarm – Individuella fel eller brister i systemet? […]
Hamnade just i på din blogg och fann den aningen intressant, kände därför att jag behövde skriva en rad om det till dig :)
Vet du hur det är att dömas och sitta i fängelse? Vet du vad ett frihetsberövande innebär? Det gjorde inte jag heller. Inte innan jag själv dömdes till 1 år och 2 månaders fängelse och placerades på Sveriges största säkerhetsklassfängelse för Kvinnor. Läs min blogg där jag skriver om domar, Hinseberg, Kriminalvården och brott. Läs, kommentera och ställ gärna frågor
(http://tiohundraarton.blogg.se)
Hälsningar Jessica
Kul att du hittade hit och fann bloggen ”aningen” intressant :)
Nej, jag vet inte hur det är att dömas och sitta inne. Jag kan rent rationellt förstå det och kan relatera känslan till andra erfarenheter, men jag kommer förstås inte i närheten av den verkliga upplevelsen. Väldigt intressant blogg, otroligt vilken styrka som lyser igenom i det du skriver och underbart att du använder bloggen som ett verktyg för att ta dig tillbaka! Hamnar i min rss-läsare.
Väldigt bra och intressant skrivet! Jag har följt händelsen på distans, är i Beijing. Det du nämner så viktigt och riktigt är vidareansvaret. Att detta fall måste ha flera ansvariga för den uppkomna situationen som ledde till denna tragedi. Som konstnär engagerade jag mig på -90 talet i en rättsskandal det s k ”Dialysmålet” där en sjuksköterska dömdes till ensamansvar då en prototyp, alltså ”hemmabygge” till dialysapparat på Linköpings sjukhus förorsakade tre patienters död och att tolv svävade i livsfara. Naturligtvis hade den dömde sjuksköterskan då ett ansvar, men sjukhusledningen, tillverkarna av denna katastrofala maskin gick helt fria. Jag var inte mer ”expert” i det fallet än att jag var en vanlig tidningsläsare, som nu. Men jag har saknat det helikopterperspektiv i det som jag läst, vilket jag tycker du så förtjänstfullt anlägger. Du pekar på viktiga omständigheter i den arbetssituation, ledningsansvar etc som nu går fria från medansvar, medan en individ i stället får bära hela ansvaret för det olycksaliga beslutet, löpa gatlopp i media på ett sätt som är alldeles oerhört!
Här en länk där jag har bild och kort text om ”Dialysmålet”
Tack, vilken bra blogg!!!
Torsten
Intressant och väldigt relevant koppling till Dialysmålet! Det är i grund och botten precis samma problem, även om omfattning då var större. Sjukvården har ju jobbat länge med en systemsyn där man försöker förbättra hela systemen istället för att leta syndabockar bland enskilda personer. Och man har nog också i vissa avseenden kommit längre än andra branscher.
Men jag tror att en anledning till att man inte når så långt som man skulle vilja, är att man missar den andra sidan av myntet! Systemsyn (eller kasta-inte-skit-på-enskilda) förutsätter ju nämligen också personligt ansvarstagande av var och en. Om var och en ser sitt ansvar i en situation, så behöver man inte peka ut syndabockar längre. Så länge systemsynen i sjukvården drivs igenom med föreskrifter och rekommendationer utan koppling till organisationskultur och värderingar, så kommer man inte att uppnå den effekt man vill.
Oupps… Länken kom visst inte med. Klicka och skrolla ner ett stycke så kommer bilden + kort text: http://www.jurell.com/sv/content/äldre-skulpturer