SOS Alarm – Individuella fel eller brister i systemet?

Lästid: Cirka 2 minuter

En 23-årig man dog efter att ha ringt SOS Alarm som vägrade skicka en ambulans. Mannen bad flera gånger efter en ambulans på grund av andningsbesvär, men sjuksköterskan som tog emot samtalet valde att inte skicka någon ambulans.

Händelsen i sig är hemsk och SOS Alarm erkänner att man begått ett allvarligt fel. ”Händelsen är en tragedi och vi är djupt bedrövade”, skriver man i ett pressmeddelande.

Men något säger mig att det kommer att hända igen.

SOS Alarm

SOS Alarm har i alla kommentarer till händelsen valt att lägga skulden på en enda person. Fredrik Bergengård, presstalesman på SOS Alarm säger till DN: “Felet är ju starkt kopplat till en person. Vi har valt att avsluta anställningen”. Sjuksköterskan som tog emot samtalet har enligt SOS Alarms interna utredning inte följt de rutier och regelverk som finns. Det stämmer nog att hon han (jag ber om ursäkt för min generalisering enligt rådande könsmaktsordning – det är en man, inte en kvinna) inte följt regelverken. Och det pågår också en polisutredning (utöver Socialstyrelsens utredning), så man får anta att det finns omständigheter som vi inte känner till.

Men när allt skylls på en person så blir jag orolig. En slutsats man kan dra från det resonemanget är nämligen att det kommer att hända igen. Om en person gör fel, så kan fler göra fel. Felet kan bero på alltifrån orimliga arbetsvillkor, brister i det system man använder för beslutsstöd, oklara instruktioner till personalen, eller dålig kvalitetessäkring av rekrytering, utbildning eller rutiner. Jag menar inte att sjuksköterskan är utan ansvar – har han brutit mot riktlinjerna på ett sätt som lett till att en person avlidit, så har han  begått ett mycket allvarligt fel. Utan tvekan. Men vill man komma åt problemet och undvika att det inträffar igen så är det bland det sämsta man kan göra att fokusera uteslutande på en person istället för att identifiera bristerna i systemet.

Att skylla på sköterskan innebär att man som organisation och ledning inte ser sin del i händelseförloppet. Sköterskan hade redan tidigare fått klagomål men hans chefer bedömde då att han skulle få internutbildning men fortsätta jobba. Varför är det inte den bedömningen som (och den chefen) som får skulden?

Dessutom har det en annan farlig effekt att lägga så mycket skuld på en person. Det kan göra att andra som begår fel – både allvarliga och mindre allvarliga – tvekar att berätta om  felen på grund av rädsla för att utpekas som syndabockar. Eller till och med hot.

Att skuldbelägga enskilda personer är ett mycket dåligt sätt för att utveckla en verksamhet. Och leder på lite sikt till att man konkurreras ut.

Uppdatering 2011-09-06: SOS Alarm nekar fullständigt till ansvar.

 

De som läste det här ⬆ gillade också de här ⬇

Hittade inga inlägg.

Publicerat av Erik Fors-Andrée

Entreprenör, talare, utforskare, tänkare, upplevelse-junkie. Grundare gomonday.se. Boredom hurts my brain. Vill du prata mer? Du hittar mig på bland annat LinkedIn eller så kan du hitta en tid i min lunchkalender.

Dela med en vän eller kollega